قطب بیرقیب درمان در غرب آسیا
نقش پررنگ بخش خصوصی سلامت در بحرانها؛ از کرونا تا جنگ رمضان
دکتر علی فتاحی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و مدیرعامل بیمارستان عرفان سعادتآباد
سلامتی از برترین نعمتهای الهی و پیششرط اصلی توسعه، رفاه و پیشرفت هر جامعهای است؛ چراکه توسعه پایدار و همهجانبه هیچ کشوری بدون داشتن جامعهای سالم و نیروی انسانی کارآمد ممکن نیست. از اینرو، به عنوان یکی از وظایف حاکمیت، در اصول مختلف قانون اساسی از جمله اصول ۳، ۲۹ و ۴۳، حق برخورداری از خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی برای همگان به رسمیت شناخته شده و همواره ارتقای نظام سلامت در صدر برنامههای کلان دولتهای مختلف قرار داشته است. بهنحویکه در قوانین بالادستی و سیاستهای کلان، بر حفظ و ارتقای سلامت مردم با ایجاد نظام بیمهای قوی و تأمین منابع مالی پایدار تأکید شده است.
نظام سلامت به عنوان یکی از ارکان بنیادین حکمرانی و از اولویتهای اساسی دولت، نقش تعیینکنندهای در تأمین امنیت اجتماعی، رضایتمندی عمومی و پایداری سرمایه انسانی کشور ایفا میکند. در واقع، توسعه در کشور ما منوط به داشتن نیروی انسانی سالم است و سلامت و امنیت روحی و روانی جامعه با امکانات درمانی و بهداشتی ارتباط تنگاتنگی دارد. واضح است که پیشرفت در جامعه، علاوه بر برخورداری از نیروی انسانی کارآمد، متخصص و سالم، نیازمند بهرهمندی از علم، فناوری، ابزار، تجهیزات و فضای بستری مناسب برای استفاده بهینه از این سرمایه انسانی و تجهیزات مدرن است.
یکی از شاخصهای ارزیابی توسعه نظام سلامت در کشور، بررسی مواردی چون تعداد بیمارستانها، تعداد تختهای بیمارستانی عادی و مراقبتهای ویژه، نحوه پراکندگی مراکز درمانی، میزان دسترسی مردم، تفکیک بیمارستانهای دولتی، عمومی و خصوصی و همچنین عدالت در دسترسی است. در طول سالهای متمادی، مجموعهای از عوامل اجتماعی، اقتصادی و درمانی و گاه سیاسی، در کنار تصمیمها و سیاستهای دولت، سازمانهای وابسته به دولت و بخش خصوصی، به احداث مراکز درمانی متعددی در کشور انجامیده است. با این حال، این مسئله که آیا این مراکز با رعایت دقیق اصول علمی و کارشناسی احداث شدهاند یا منافع دیگری در ساخت آنها دخیل بودهاند، جای بحث دارد. علاوه بر این، باید بهدقت بررسی شود که آیا در ساخت این مراکز، مواردی نظیر اقتصاد درمان، بهرهوری، مقرونبهصرفه بودن، عدالت در دسترسی، ساختار جمعیت و میزان بیماردهی (نیاز درمانی) جامعه لحاظ شدهاند یا خیر. توجه به این موارد، حداقل برای برنامهریزیهای آینده ضروری است؛ چراکه هزینه نگهداری یک بیمارستان به مراتب بیشتر از هزینه ساخت آن است.
از طرفی، درمانهای نوین جراحی، شیوههای جدید پزشکی، بهرهگیری از تجهیزات پیشرفته (High-Tech) و توسعه خدمات درمانی در منزل، نظام سلامت را به سمتی سوق دادهاند که متوسط زمان اقامت بیماران کاهش یافته و در نتیجه نیاز به تختهای بستری کمتر شود. با توجه به محدودیت منابع، ناگزیر به استفاده از راهکارهایی هستیم که با امکانات موجود، حداکثر خدمات به جامعه ارائه گردد. بنابراین، به جای افزایش صرف تعداد تختهای بیمارستانی، باید به سمت بهینهسازی آنها، نوسازی امکانات و افزایش بهرهوری حرکت کنیم.
استاندارد جهانی تخت بیمارستانی، ۳ تخت به ازای هر هزار نفر جمعیت است؛ در حالی که این شاخص در کشور ما ۱.۵ تخت به ازای هر هزار نفر است. در حال حاضر، حدود ۱۰۵۰ بیمارستان در کشور فعالیت میکنند که ۱۷ درصدِ آنها به بخش خصوصی و باقی به دولت یا نهادهای عمومی تعلق دارند. از مجموع تقریبی ۱۵۰۰۰۰ تخت بیمارستانی، ۱۳ درصد در اختیار بیمارستانهای خصوصی است که با میانگین ضریب اشغال ۶۷ درصد، سالانه پذیرای بیش از ۲ میلیون بیمار بستری هستند.
نحوه اداره بیمارستانها نقش بسیار مهمی در بهرهوری از امکانات موجود، افزایش رضایتمندی و تضمین ایمنی بیماران ایفا میکند. تجربهها نشان داده است که هرچه بیمارستانها از اختیارات اجرایی بیشتری برخوردار باشند، از بهرهوری بالاتری نیز برخوردار میشوند. این اختیارات شامل مواردی نظیر استقلال مالی، تفویض اختیار کامل در جذب منابع، مدیریت هزینهها بر اساس صرفه و صلاح مرکز، استخدام و تعدیل نیروها و قدرت سیاستگذاری برای توسعه یا کاهش بخشهای درمانی است. شیوه موفق اداره بیمارستانهای دولتی و عمومیِ مبتنی بر ساختار شرکتی یا هیئتمدیرهای و همچنین عملکرد بیمارستانهای خصوصی در ارتقای کیفیت، کمیت، اثربخشی خدمات و جلب رضایت بیماران، گواهی روشن بر صحت این موضوع است.
به همین منظور، در برخی کشورها دولتها اختیارات کاملی به بیمارستانها واگذار میکنند تا بر اساس صلاحدید خود، خدماتشان را توسعه داده و از تمام ظرفیتهای موجود برای درآمدزایی استفاده کنند. البته، در کنار این استقلال، مراکز درمانی موظفاند در قبال عملکرد خود به دولت پاسخگو بوده و توجیهات اقتصادی و درمانی قانعکنندهای ارائه دهند. بیمارستانهای خصوصی کشور بهعنوان بخش مکمل و مؤثر نظام سلامت، علیرغم تمامی مخاطرات و تهدیدات، تاکنون با تمام توان در کنار مردم ایستادهاند و وظیفه حرفهای، انسانی، اخلاقی و ملی خود را در ارائه خدمات درمانی بیوقفه به هممیهنان ایفا کردهاند. در مجموع، تمامی بیمارستانها، اعم از دولتی و خصوصی، ثابت کردهاند که در تمامی شرایط، بهویژه در زمان بروز بحرانها و شرایط اضطراری، با تمام قوا در خدمت جامعه بودهاند تا در حد امکان از رنج و آلام بیماران بکاهند.
نقشآفرینی در بحرانها؛ از دفاع مقدس تا کرونا
در جنگ تحمیلی ۸ساله، کشور کمترین مشکل را در تأمین نیروی درمانی جبهههای نبرد حق علیه باطل داشت و کادر درمان به طور کامل در خدمت جبهه و جنگ قرار گرفت. در همهگیری بیماری کرونا، بیمارستانهای خصوصی با در اختیار داشتن ۱۳ درصد از تختهای بیمارستانی، پذیرای ۲۵ درصد از بیماران بستری کرونایی بودند. در سایر بحرانها (مانند جنگ دوازده روزه و جنگ رمضان) نیز حوزه سلامت نشان داد که بدون توجه به خطرات، به نجات و درمان مصدومان میپردازد. در برهههای مختلف تاریخ این مرز و بوم، رشادت و تلاش جامعه پزشکی و بیمارستانها موجب افتخار و آبروی میهن شده است.
این افتخارآفرینی از سالهای دفاع مقدس آغاز شد؛ زمانی که پزشکان به میدان جنگ میشتافتند و خدمات درمانی را در سختترین شرایط خطوط مقدم به رزمندگان ارائه میدادند و بیمارستانها به عنوان مراکز پشتیبان، به طور کامل در اختیار این عزیزان بودند. این روند تا به امروز و در مقابله با کرونا نیز ادامه یافت و شاهد خدمات خالصانه بیمارستانهای کشور بودیم؛ به نحوی که در دوران شیوع این بیماری، صدها شهید مدافع سلامت از سوی کادر درمان در این مرز و بوم تقدیم شد.
بخش خصوصی حوزه سلامت مفتخر است که پذیرای حدود ۸۰ درصد بیماران سرپایی و ۲۰ درصد بیماران بستری است و همواره سعی و تلاش کرده است تا در کنار بخش دولتی، به کاهش آلام بیماران کمک کند. لازم به ذکر است، در حالی که هزینه تمام صنایع داخلی با نوسانات ارزی و متناسب با رشد نرخ ارز افزایش یافته است، قیمت خدمات سلامت ارائهشده در بیمارستانهای ایران در مقایسه با کشورهای دنیا کمتر از یکدهم است؛ برای مثال، قیمت عمل جراحی قلب باز در بخش خصوصی ایران حدود ۳۰۰۰ دلار است، در حالی که همین عمل در سطح جهانی با هزینهای بالغ بر ۳۰۰۰۰ دلار صورت میپذیرد. همچنین، هزینه عمل جراحی تومور مغزی در ایران حدود ۵۰۰۰ دلار است، در حالی که این رقم در دنیا بیش از ۴۰۰۰۰ دلار برآورد میشود.
با وجود تمام مشکلات و کمبودها، حوزه سلامت (اعم از بخش خصوصی و دولتی) هنوز یکی از افتخارات ملی محسوب میشود و از لحاظ کمیت و کیفیت خدمات، جایگاه نخست را در منطقه غرب آسیا دارد؛ به طوری که حتی قابل رقابت با کشورهای توسعهیافته و اروپایی است. از لحاظ قیمت خدمات، پایینترین هزینه و از نظر اثربخشیِ خدمت، بالاترین کیفیت در ایران ارائه میشود؛ برای نمونه، ویزیت سرپایی زیر ۵۰ دلار در کشورهای همسایه یافت نمیشود، در صورتی که هزینه ویزیت یک پزشک متخصص در ایران به ۵ دلار هم نمیرسد.
امروزه هیچ بیماری برای اقدامات تشخیصی و درمانی نیازی به اعزام و ارجاع به خارج از کشور ندارد. تمام اقدامات پیشرفته درمانی و جراحی در داخل قابل انجام است و این موضوع جزو افتخارات نظام سلامت ایران محسوب میشود.
اگر توریسم درمانی به شکل صحیح و نظاممند توسعه یابد و فاکتورهای جنبی مانند ویزا، هتل، گردشگری و سایر زیرساختها به درستی تأمین شوند، پتانسیل درآمدزایی سالانه بیش از ۱۰ میلیارد دلار در حوزه سلامت وجود دارد. این ظرفیت بالا و قابل توجه، مرهون تلاش نیروی انسانی متخصص، متبحر و کارآمد در حوزههای پزشکی، پرستاری و پیراپزشکی است. حفظ و تداوم وضع موجود، وظیفه خطیر سیاستگذاران و مسئولان است و نیازمند توجه و حمایت مستمر است.
بیمارستانهای کشور بهطور کلی و بیمارستانهای خصوصی بهطور خاص، برای استمرار خدمات خود با مشکلاتی مواجه هستند:
· افزایش فزاینده هزینهها از جمله دارو، ملزومات پزشکی و مصرفی، تجهیزات، حقوق، مزایا و هزینههای پشتیبانی.
· دشواری جدی در تأمین تجهیزات حیاتی، ملزومات جراحی و برخی داروهای خاص.
· چالشهای مربوط به تأمین و حفظ نیروی انسانی و کادر درمان.
· عدم اولویتدهی به بودجه سلامت و درمان از سوی سیاستگذاران.
در این میان آنچه مهمتر و اساسیتر است، اولویت بودجه حوزه سلامت از سوی سیاستگذاران است؛ سهم این حوزه از تولید ناخالص داخلی (GDP) حتی قابل مقایسه با کشورهای همسایه نیست. این در حالی است که بر اساس سیاستهای کلی نظام سلامت، سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در بودجه باید بالاتر از کشورهای منطقه باشد، در صورتی که اکنون چنین نیست. در شرایط کنونی کشور، بهدلیل چالشهای اقتصادی، اجتماعی و محدودیتهای تأمین مالی، نظام سلامت با فشارهای فزایندهای مواجه است. پیامد این فشارها، بروز نارضایتی در میان ارائهدهندگان خدمات، کاهش انگیزه کادر درمان، فرسودگی زیرساختها، افت توان سرمایهگذاری و کاهش تمایل سرمایهگذاران بخش خصوصی و افزایش سهم پرداخت از جیب مردم است.
بررسیهای کارشناسی مراکز درمانی خصوصی نشان میدهد که بخش قابل توجهی از چالشها به غیرواقعی بودن تعرفههای خدمات سلامت، ضعف ساختاری نظام بیمه درمان و فاصله معنادار میان قیمت تمامشده خدمات و تعرفههای مصوب بازمیگردد؛ موضوعی که استمرار آن، توان ارائه خدمت پایدار و باکیفیت را بهطور جدی تهدید میکند. در سالهای اخیر نظام سلامت با چالشهای متعددی در حوزه تأمین مالی، تخصیص بهینه منابع و بهرهوری در ارائه خدمات مواجه بوده است. یکی از مباحث کلیدی و جدی برای ارتقای اثربخشی نظام سلامت، تعیین دقیق قیمت تمامشده خدمات است. در صورت غیرواقعی بودن نرخ خدمات، شاهد کاهش کیفیت و کمیت آنها خواهیم بود.
موضوع تعیین تعرفه خدمات سلامت و بهویژه تعرفه بیمارستانها، بحثی بسیار جدی است و بر نحوه اداره مراکز درمانی، تهیه امکانات رفاهی درخور شأن بیمار ایرانی و تأمین ابزارها و تجهیزات پزشکی پیشرفته (High-Tech) تأثیر میگذارد. در این مورد اختلافنظرهای فراوانی وجود دارد؛ از دیدگاهِ رهاسازی بخش خصوصی از تعرفهگذاری دولتی و واگذاری آن به صنف (مانند اکثر کشورهای توسعهیافته) گرفته تا دیدگاه گروه مقابل که خدمات درمانی را جزو خدمات استراتژیک محسوب میکنند. این گروه، تعرفهگذاری تمام خدمات حوزه سلامت (اعم از خدمات حرفهای و فنی) را بدون در نظر گرفتن واقعیات جامعه، نرخ تورم و نوسانات ارزی که مستقیماً بر قیمت تمامشده تأثیرگذارند، انجام میدهند. آنها تنها بر اساس مصارف و منابع دولتی، تعرفهها و نرخ خدمات را تعیین میکنند و به قانونی که صراحتاً در بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه همگانی، تعرفه خدمات سلامت را بر اساس قیمت واقعی و تمامشده لحاظ میکند، توجهی ندارند.
طبیعی است که در صورت وارد آمدن فشارهای مضاعف بر مراکز درمانی و فقدان حمایتهای لازم، ارائه خدمات درمانی در بخش خصوصی که امروز سهم مؤثری در پذیرش بیماران بستری و اعمال جراحی دارد، با تهدید جدی روبهرو میشود. بهدنبال این اتفاق، بار سنگینی بر دوش مراکز دولتی تحمیل خواهد شد که میتواند کارکرد کل نظام سلامت را تحتالشعاع قرار دهد. بیمارستانهای خصوصی با وجود تمام مشکلات موجود، تلاش خود را مصروف حفظ کیفیت بیمارستان از لحاظ نگهداری، هتلینگ، ابزار و تجهیزات پزشکی، فراهم نمودن امکانات رفاهی درخور و مهمتر از همه، حفظ نیروی انسانی کردهاند؛ چراکه باور راسخ داریم تضعیف نیروی انسانی بخش سلامت در این مقطع میتواند صدمات جبرانناپذیری به نظام بهداشت و درمان کشور وارد کند. با این حال، تداوم این رویکرد و حفظ استانداردهای کیفی خدمات، در صورت عدم دریافت حمایتهای هدفمند و عملی، با چالشهای جدی مواجه خواهد شد. بیمارستانهای خصوصی تمام همت خود را برای حفظ این دستاوردها در حوزه سلامت بهکار بستهاند، اما در این مسیر، یاری مسئولان را نیز میطلبند.